Nuevos fármacos antiobesidad frente a cirugía bariátrica: ¿solo puede quedar uno?

MADRID, ESP. En el campo de la obesidad existen varios debates, destacando el que plantea si esa “revolución” –como la denominan los especialistas– que supone la irrupción de una nueva generación de fármacos llegará a sustituir a la cirugía bariátrica como terapia “definitiva”.

Con el objetivo de dilucidar esta cuestión se llevó a cabo una sesión con formato “pro-con” en el marco del 64º Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), en la que se analizaron las últimas evidencias de ambas opciones y se expusieron los principales retos que plantea este nuevo escenario terapéutico.

Dra. Ana de Hollanda

La Dra. Ana de Hollanda, endocrinóloga del Hospital Clinic de Barcelona y coordinadora del Grupo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, tomó la postura a favor del potencial de los nuevos fármacos e hizo una puesta al día de los aspectos que avalan su eficacia y los posicionarían como alternativa a la cirugía: seguridad, duración del efecto, beneficios relevantes sobre la salud, accesibilidad y disponibilidad.

“Se necesita una pérdida de peso de al menos 10% para decir que un tratamiento es efectivo y además se sabe que por encima de este porcentaje dicha pérdida se acompaña de resultados relevantes en la salud: reducción del riesgo cardiovascular, prevención y remisión de la diabetes, etcétera. Los fármacos de nueva generación han demostrado una pérdida superior a 15% en la mitad de los pacientes, junto con cambios en el estilo de vida, que es la base fundamental de todos ellos”, señaló la especialista, quien repasó los últimos datos sobre efectividad en los cinco grupos en los que se encuadran estas nuevas terapias:

“En el caso de los análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), las evidencias demuestran la efectividad de semaglutida subcutánea tanto en obesidad grado I como en las de grados II/III. También se ha visto que puede conseguir prácticamente la misma pérdida que la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grave y en aquellos que tienen diabetes (por lo general menos respondedores)”.

Tirzepatida y un nuevo Godzilla

“La pérdida de peso es superior a 15%, la misma que se obtiene con semaglutida oral, lo que posiciona a esta última como una alternativa para las personas que no desean inyectarse, además de ser más coste-efectiva”, añadió la Dra. De Hollanda.

Al grupo de los agonistas duales (agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón [GLP1ra]-péptido insulinotrópico dependiente de glucosa [GIP]) pertenece tirzepatida, que produce un cambio “espectacular” en el peso desde el inicio hasta la semana 72, concretamente de 22,5% y con una pérdida de peso de más de 25% en casi 40% de los pacientes, agregó.

En cuanto a los agonistas duales (GLP1ra-glucagón), servodutida demostró una reducción del peso corporal de 18,7% a las 46 semanas; mientras que con pemvidutida la pérdida de peso fue de 10% a las 24 semanas, resultados esperanzadores.

En el grupo de doble combinación (agonista del péptido 1 similar al glucagón-cagrilintida), CagriSema, una combinación de semaglutida y cagrilintida (análogo de la amilina de acción prolongada) consigue una reducción del peso corporal de 17% a las 20 semanas.

Finalmente, dentro de los triple agonistas (GLP1ra-GIP-glucagón) destaca retatrutida, cuyos resultados en fase 2, de confirmarse, lo convertirán en el “nuevo Godzilla” de las terapias antiobesidad, destacó la Dra. De Hollanda.

La especialista añadió: “Obtuvo una reducción del peso corporal de 24,2% a las 48 semanas y hasta un cuarto de los pacientes llegó a perder más de 30% peso (similar a 25% a 30% de la cirugía bariátrica). Con las dosis más altas, 100% de los participantes perdió al menos 5%, así que este fármaco puede marcar el fin de los pacientes con obesidad no respondedores”.

Seguridad, efecto mantenido y masa muscular

La Dra. De Hollanda apuntó que en general todos estos fármacos son bien tolerados. “Un aspecto que más nos preocupa es la masa muscular, porque nuestros pacientes se van haciendo mayores y además en este grupo de población hay una alta prevalencia de obesidad. Estudios con tirzepatida demuestran que los menores de 50 años pierden la misma proporción de masa libre de grasa que los pacientes de más de 65 años, lo que indica pérdidas de masa muscular no especialmente importantes”.

Sobre la duración en el tiempo de la pérdida de peso, actualmente solo se manejan resultados a dos años, “pero arrojan buenas perspectivas: por ejemplo, con tirzepatida los pacientes mantenían 25,8% de la pérdida de peso y 26% si había buena adherencia”.

Actualmente hay estudios en marcha y a la espera de resultados sobre el efecto de los nuevos fármacos en la insuficiencia cardiaca y las enfermedades: “Todo apunta a que puede haber efectos relevantes, pero se necesitan más datos”, afirmó la Dra. De Hollanda.

Poniendo en relación estas evidencias con la cirugía bariátrica, la especialista se refirió al comentario que el Grupo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición hizo en agosto de 2023 sobre las nuevas guías de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO), en el que se reflejaba la postura al respecto:^[1] cirugía bariátrica sí, pero después del fallo de las medidas no invasivas.

Asimismo, comentó los resultados de uno de los últimos estudios en esta línea con pacientes en lista de espera para la cirugía que fueron tratados con semaglutida y liraglutida:^[2] “Según los datos, el tratamiento con fármacos cambiaría los tiempos y el perfil de estos pacientes. Además 68,6% de los participantes se mostró satisfecho con la pérdida de peso alcanzada y decidió no operarse o posponer la intervención”.

Sin embargo, la especialista reconoció que la debilidad de estos fármacos es la necesidad de cumplimiento terapéutico: “Frente al one shot therapy que supone la cirugía bariátrica, están sujetos a la necesidad de su administración semanal”.

Cirugía bariátrica: un “reinado”… ¿con fecha de caducidad?

Dra. Raquel Sánchez

“El tratamiento farmacológico no acabará con la cirugía bariátrica, al menos en un breve plazo”, manifestó la Dra. Raquel Sánchez, jefa del Servicio de Cirugía General del Hospital Álvaro Cunqueiro, de Vigo, quien hizo un repaso a la situación y a los resultados actualizados sobre esta intervención.

“Disponemos de técnicas muy efectivas, sobre todo las dos más empleadas: gastrectomía vertical, con la que se obtienen reducciones de peso de 20% a 35% y bypass gástrico, en el que la reducción ponderal se sitúa en 25% a 40%”.

La Dra. Sánchez comentó que tanto los 30 años de trayectoria de esta técnica como los estudios de sobrevida realizados con un número elevado de pacientes han demostrado sus ventajas respecto al tratamiento no quirúrgico “y en esta línea las investigaciones más recientes confirman la disminución del perfil glucémico, la remisión de la diabetes y la reducción de factores cardiovasculares, complicaciones microvasculares, cáncer y mortalidad (se asocia a disminución de 92% del riesgo de mortalidad por diabetes)”.

“Los últimos datos demuestran que durante los primeros 18 meses después de la intervención se observa una reducción tanto de la mortalidad global como de la cardiovascular”, añadió.

La especialista puntualizó que una de las principales ventajas de la cirugía es la duración de los resultados: “Al tratarse de una enfermedad crónica el tratamiento (tanto farmacológico como medidas higiénico-dietéticas) tiene que ser de por vida. En este sentido el hecho de que 60% a 85% (según la técnica utilizada) mantengan el efecto de pérdida de peso a medio plazo (y con datos de resultados a 25 años) permite considerarla como una one shot therapy. Es cierto que hay entre 15% y 35% de ganancia de peso a medio plazo (5 años), pero habría que definir la ‘ganancia peligrosa’, es decir, hasta qué punto los kilogramos recuperados pueden volver a poner en riesgo al paciente”.

Sobre la seguridad, tal vez el aspecto que más preocupa a los candidatos a cirugía bariátrica, estudios que recogen datos de hasta 3,6 millones de pacientes indican que actualmente la mortalidad media está en 0,08% (0,09% con gastrectomía vertical).

“Según los datos de la IFSO, la mortalidad es significativamente menor en aquellos equipos que tienen más experiencia en esta intervención (realizan al menos 50 casos de cirugía bariátrica al año, cuentan con formación específica y tienen personal cualificado). Además esta mortalidad tan baja se consigue trabajando en grupos multidisciplinarios en los que hay hiperoptimización del paciente: preparación previa, trabajo con endocrinos y nutricionistas, estabilización de las comorbilidades, etcétera. Creo que si los gerentes tuvieran en cuenta el coste-efectividad de esta intervención estarían más abiertos a incluirla en la cartera de servicios”.

Accesibilidad: la “piedra en el camino” para pacientes y especialistas

Las especialistas coincidieron en señalar a la falta de accesibilidad como el gran obstáculo que impide la implementación de ambas opciones terapéuticas y que todos los pacientes candidatos se beneficien de ellas.

La Dra. De Hollanda señaló que aunque con los nuevos fármacos antiobesidad se obtienen magníficos resultados, hay problemas en la extensión de su prescripción: “La realidad es que solo 1% a 3% de las personas elegibles para esta medicación reciben actualmente tratamiento por distintas razones, incluidos el acceso y el costo. Existen ‘cero’ pacientes con tratamiento financiado y también hay muchos problemas de suministro. Ademas, y por el mismo motivo, solo 40% de los que acceden a ellos se mantiene en tratamiento a 6 meses, con el riesgo que ello conlleva para el manejo de la enfermedad ya que al suspender la terapia indefectiblemente se recupera el peso”.

La Dra. Sánchez expuso la situación paradójica que se da en España, donde hay 400.000 personas con obesidad mórbida y al año se realizan 10.000 cirugías bariátricas (indicada solo en pacientes con índice de masa corporal por encima de 40 kg/m²), lo que supone que menos de 3% de los pacientes con obesidad mórbida acceda a esta cirugía.

“Asimismo, la lista de espera para cirugía supera el año de media, con las complicaciones graves e incluso mortales que se pueden derivar de esta situación. Por tanto, si sumamos ambos tratamientos y añadimos opciones como endoscopia bariátrica, las cifras de accesibilidad son las siguientes: 3% a cirugía bariátrica; entre 1% y 3% a fármacos antiobesidad y 0,5% a endoscopia bariátrica. La suma revela que 95% de los pacientes españoles no tiene acceso a ningún tratamiento que tenga una eficacia superior a 5%”, comentó la Dra. Sánchez.

Esta situación se encuadra en el contexto de “ninguneo” al que según los participantes en la sesión está sometido el tratamiento (tanto farmacológico como quirúrgico) de la obesidad, ya que el sistema sanitario no contempla su financiación.

“Además los pacientes no protestan ante esta situación porque hay un estigma social y una discriminación que favorece que una enfermedad tan extendida esté oculta y no aflore, por ejemplo, a nivel político. Se trata de una situación curiosa, teniendo en cuenta las consecuencias económicas de la obesidad”, indicó la Dra. Sánchez, añadiendo que en este escenario la utilización sinérgica de todos los tratamientos disponibles (dieta, ejercicio, fármacos, endoscopia, cirugía bariátrica) seguirá siendo la mejor estrategia terapéutica para las personas que sufren obesidad y sus patologías asociadas “y como sanitarios debemos contribuir a eliminar el estigma asociado a esta enfermedad, así como promover que los pacientes puedan acceder a los tratamientos que necesitan”.

Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5911310#vp_1