¿Cuántos casos hay de chikungunya que son confundidos con dengue?

Mientras la región de las Américas enfrenta la peor epidemia de dengue de la historia, tras superar en el primer semestre del 2024 el número de casos de todos los años anteriores, otra preocupación surge: que existan casos atribuidos al virus del dengue (DENV) que sean en realidad infecciones por el virus chikungunya (CHKV).^[1,2]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió acerca de esta posibilidad muy recientemente. En el reporte de la situación global de dengue del 30 de mayo menciona que la superposición en la distribución geográfica de los virus del dengue con los del chikungunya y zika (ZKV) hace que, en ausencia de pruebas de laboratorio diferenciales, las características clínicas pueden dar lugar a diagnósticos e informes erróneos.^[3]

La OMS citó una carta con datos oficiales de Brasil del año pasado, en la que se informa que el número “oficial” de casos “probables de dengue” fue 2,4 veces mayor que el de chikungunya en su capital, Belo Horizonte, y 5 veces mayor en el estado de Minas Gerais. La positividad de las pruebas para chikungunya fue de 2,1 a 5,1 veces mayor que para dengue en la capital y en el estado.^[4]

El equipo de autores se preguntó si esta misma subestimación de los casos de chikungunya con la inflación simultánea de los casos de dengue no está ocurriendo en otros lugares de Sudamérica.

Dr. André Ricardo Ribas Freitas

El primer autor del trabajo, Dr. André Ricardo Ribas Freitas, profesor de epidemiología de la Faculdad São Leopoldo Mandic de Campinas, en Brasil, explicó a Medscape en español que, cuando ambos virus circulan simultáneamente, al haber gran confusión entre las dos enfermedades desde el punto de vista clínico es difícil saber sin testes de laboratorio si un paciente tiene una u otra enfermedad. El subregistro se atribuye en parte a que, durante las epidemias de dengue, la mayoría de las y los pacientes son evaluados clínicamente y no se someten a pruebas confirmatorias y, por lo tanto, terminan siendo considerados dengue.

La situación fue detectada en Brasil gracias a que se estudió un estado que tiene una estructura de vigilancia para el diagnóstico etiológico de una gran proporción de pacientes, pues realiza sistemáticamente una prueba múltiple de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR multiplex) que permite identificar los tres arbovirus en una sola muestra (chikungunya, dengue y zika), independientemente de la sospecha clínica inicial. En muchos países, los sistemas de vigilancia dirigidos específicamente a la transmisión del chikungunya son débiles o inexistentes.^[3]

El Dr. Ribas Freitas explicó que el patrón de aparición de epidemias de chikungunya es bastante diferente de las de dengue: mientras que las últimas suelen ocurrir todos los años en los países endémicos, y hay un periodo en el que termina intensificándose, chikungunya suele ocasionar algunas epidemias muy intensas, por lo general de un año o dos, y después se mantiene por un periodo prácticamente sin ocurrencia. “Es muy difícil para nosotros estimar lo que puede estar sucediendo en otras localidades”.

Subdiagnóstico, subreporte e infravaloración de chikungunya en México y otros países

En 2019, mientras hacía el posdoctorado en la Universidad Estatal de Iowa, Estados Unidos, el químico mexicano Daniel Núñez Avellaneda realizó, en colaboración con otros investigadores de la Universidad Autónoma de Guerrero (México), una investigación que lo demuestra: “No se reportaban casos de chikungunya de manera oficial, pero escuchábamos por parte de médicos y pacientes que tenían algunos síntomas que hacían pensar que no todo era dengue”.

Al hacer la colecta de muestras de pacientes de diferentes zonas del estado de Guerrero, el equipo detectó la presencia de chikungunya en varios pacientes que habían sido diagnosticados como dengue. El número real de casos estaba severamente subestimado y el chikungunya era un importante problema de salud pública.^[5]

Actualmente, hay un brote fuerte de dengue en Guerrero. Núñez Avellaneda participa de una investigación para ver si la situación de 2019 no se repite, los resultados preliminares estarán disponibles los próximos meses. Para él, el mensaje es el mismo desde hace años: cuando hay vínculo epidemiológico se dejan de hacer los exámenes de laboratorio, pero para poder precisar de qué virus se trata hay que hacer pruebas de diagnóstico de laboratorio. “Es necesario concientizar mucho a la población médica sobre que pueden circular otros virus, no solo enfocarse en dengue”.

Nuñez Avellaneda, hoy investigador por México adscrito a la Dirección Adjunta de Desarrollo Tecnológico, Vinculación e Innovación (DADTVI, del Consejo Nacional de Humanidades, Ciencias y Tecnologías [Conahcyt]), relata que en muchas áreas rurales los hospitales solo evalúan el número de plaquetas y linfocitos en pacientes sintomáticos. La vigilancia o la búsqueda de alfavirus no se hace de manera habitual. Agregó que las pruebas de diagnóstico las pagan a veces las propias personas, en laboratorios particulares, y que suelen ser pruebas rápidas de dengue. “Las pruebas rápidas de chikungunya o no están tan disponibles o tienen un costo más alto, entonces no es tan común que se haga en laboratorios particulares”.

La historia de Paraguay es ejemplificadora. El año pasado, el país de poco más de seis millones de habitantes notificó un número de casos de chikungunya próximo a los de Brasil, país de dimensiones continentales con 200 millones de habitantes. Medscape en español conversó con quien era el director de Vigilancia Epidemiológica cuando ocurrió esa gran epidemia, el Dr. Víctor Guillermo Sequera.

Dr. Victor Guillermo Sequera

El Dr. Sequera llamó la atención sobre la confusión que hubo al inicio: “No hay que fiarse mucho en la clínica”, advirtió. Asimismo, pidió no referirse a los casos clásicos, pero alertó que hay un campo intermedio donde se solapan los diagnósticos que es muy grande. “No son la excepción, ocurre probablemente con dos tercios de los casos. Cuando el chikungunya todavía no está instalado, cuando todavía no hay reportes, el médico tiene que pensar en las dos cosas, chikungunya y dengue”.

El Dr. Sequera comentó que en Paraguay, a partir de octubre y noviembre de 2022, empezaron a aumentar los cuadros sospechosos de dengue. La suerte quiso que el sistema de diagnóstico, que era gratis en ese momento, fuera PCR multiplex. El país era parte de un programa piloto con la OPS para implementar de manera masiva una técnica multiplex para dengue, zika y chikungunya. Así empezaron a detectar los primeros casos, para sorpresa de todos.

El médico paraguayo resaltó que, aunque la mayoría de los casos no tenía los dolores articulares puros característicos de la chikungunya, en el pico del brote epidémico, 90 % de lo que detectaban era chikungunya y el resto, dengue.

La epidemia impactó principalmente el área metropolitana de Asunción, donde vive un tercio de la población, pero ningún departamento del país se salvó de tener casos. “Yo decía, no puede ser de que en Ciudad del Este tengamos 9.000 casos de chikungunya y en (las vecinas) Foz o Puerto Iguazú, cinco. No puede ser que en Encarnación tengamos 3.000 casos y en Posadas (ciudad argentina fronteriza a pocos minutos de distancia) apenas cuatro”. El Dr. Sequera, que es investigador en epidemiología y salud pública, señaló que sus colegas argentinos hacían serología apenas de los casos clásicos, y reiteró la importancia de la estrategia de testeo de prueba en el lugar de atención.

Dr. Tomás Orduna

El Dr. Tomás Orduna, médico infectólogo tropicalista y consultor honorario del Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz de Buenos Aires, y miembro del Comité Científico de la Fundación Mundo Sano, opinó que la subnotificación no es un problema grave en Argentina: “Yo diría que, en términos generales, la vigilancia en nuestro país es adecuada”.

Anotó que esta temporada, para más de medio millón de casos de dengue, hubo unos mil casos de chikungunya diagnosticado por laboratorio. “Aun suponiendo que hay subdiagnóstico, estimo que ha habido buena identificación de los casos tanto de dengue como de chikungunya”.

Los primeros casos autóctonos de chikungunya en Argentina datan de 2016, cuatro años después de la primera confirmación de transmisión del chikungunya en las Américas. Apenas dos provincias del noroeste, Salta y Jujuy, fueron afectadas, después no se oyó hablar más de chikungunya. En 2023 se notificaron 2.314 casos confirmados, principalmente autóctonos, en la ciudad de Buenos Aires y en las provincias de Buenos Aires, Córdoba, Chaco, Corrientes, Formosa, Misiones, Salta y Santa Fe.^[6]

El Dr. Orduna aseguró que en su país se hace mucho diagnóstico de laboratorio, especialmente en las unidades de monitoreo ambulatorio llamadas unidades febriles de urgencias, donde a un porcentaje de las personas que consultan con síndromes febriles indiferenciados se les realiza siempre diagnóstico etiológico. Fuera de estas, el laboratorio se lleva a cabo frente a todas las sospechas únicamente al comienzo de las situaciones epidémicas. “Después se reduce a 1 de cada 5, 1 de cada 10 o 1 de cada 20, y se hace diagnóstico por nexo epidemiológico”.

“Si el cuadro se caracteriza por tener mayor compromiso articular, aún si no hay un diagnóstico de certeza laboratorial, el diagnóstico más presuntivo es hacia chikungunya”, opinó el Dr. Orduna. Reconoció que hay casos que no tienen esa expresión, sino sintomatología similar al dengue. “Si estamos en plena epidemia y ya hay diagnósticos de tipo por nexo epidemiológico, se lo denominará dengue, simplemente por esa razón, más allá de que pueda estar circulando chikungunya junto con dengue”.

La OPS considera que, cuando la sospecha clínica no es clara y la sintomatología inespecífica puede ser compatible con la infección por otro arbovirus (o incluso otros patógenos), se realice una vigilancia sindrómica y un protocolo de detección molecular múltiple (PCR multiplex) que incluya la detección simultánea de al menos tres de los arbovirus endémicos más probables (dengue, chikungunya y zika). Adicionalmente, dada la similitud del cuadro clínico inicial de chikungunya con el sarampión, y el riesgo de este para la región, se recomienda considerar también a este último como diagnóstico diferencial.^[1]

El chikungunya llegó hace apenas 10 años a las Américas (ver recuadro gris al inicio). En 2023, se notificaron en la región 410.754 casos y 419 defunciones, cifras que superan las de todos los años anteriores. Hubo circulación simultánea de dengue y zika que son transmitidos por los mismos vectores, Ae. aegypti y Ae. albopictus. Ya existe en la mayoría de los países, pero los que notifican una alta carga de chikungunya son los países de América del Sur y Central, con el mayor número de casos en Brasil, Paraguay, Bolivia y Colombia.^[1,7]

Problemas de la cocirculación

En áreas de cocirculación hay que tener ciertos cuidados. El uso de ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno) pueden ser útiles para controlar la fiebre y el dolor articular en pacientes con chikungunya, pero pueden aumentar el riesgo de manifestaciones hemorrágicas en pacientes con dengue.^[8]

El Dr. Orduna indicó que es importante tener claro cuáles son los signos de alerta o signos de alarma que ameritan la inmediata consulta del paciente en un sistema de emergencia. En caso de dengue, eso permite hacer la resucitación hídrica, pasando de una hidratación oral a una hidratación parenteral por vía endovenosa, rescatando al paciente de la evolución hacia un cuadro grave.

El Dr. Ribas Freitas hizo la observación, entretanto, de que la hidratación puede ser fatal para un paciente con chikungunya. Explicó que en la mayoría de las y los pacientes que tienen dengue, el empeoramiento suele deberse a un choque hipovolémico, pero en pacientes con chikungunya, el agravamiento puede producirse por lesión miocárdica, que da lugar a un choque clínico. “Si le das un volumen demasiado alto, puede empeorar la condición y llevar al paciente a un edema pulmonar agudo”, advirtió. Otra complicación común en infección por chikungunya es neumonía difusa e inflamación pulmonar, que también puede terminar empeorando si se le da al paciente un volumen demasiado alto. “Identificar qué tipo de agravamiento está ocurriendo en ese paciente durante una epidemia es muy importante para que no terminemos produciendo iatrogenia”, enfatizó el Dr. Freitas.

¿Cuán grave es la infección por chikungunya ?

La infección por chikungunya con frecuencia resulta en artralgia crónica, lo que afecta la calidad de vida. La artritis crónica puede persistir durante meses o incluso años, los trastornos musculoesqueléticos pueden ser incapacitantes y es posible encontrar erosión ósea persistente, derrames articulares y tendinitis, lo que puede llevar a una disminución significativa de la función física.^[8]

Las muertes asociadas al chikungunya no son un evento raro durante los grandes brotes.

El Dr. Sequera relató que en Paraguay vieron más complicaciones en los extremos de la vida, como era esperado por la literatura, pero un estudio brasileño mostró que 38,2 % de los casos fatales (n = 68) tenían ≤40 años y casi la mitad (45,5 %) no tenían ninguna comorbilidad. O sea, los casos fatales pueden ocurrir incluso en poblaciones de bajo riesgo.

En esa investigación, 16,2 % de los casos mortales había registrado infección subaguda por chikungunya, con el riesgo aumentado con diabetes. El equipo de autores de esta investigación sospecha que las muertes subagudas por chikungunya pueden estar especialmente subnotificadas, ya que su duración extensa podría disminuir la idea de una asociación entre un diagnóstico de chikungunya y el fallecimiento, lo que aumenta la importancia aparente de las comorbilidades o incluso de infecciones adquiridas en el hospital como la principal causa de muerte. Afirmaron que lo observado es consistente con estudios que demuestran que el pico de exceso de muertes ocurre con un retraso de un mes, en relación con los casos reportados de chikungunya.^[9]

El Dr. Ribas Freitas participó en varias investigaciones en las que se comprobó exceso de mortalidad durante el periodo epidémico de chikungunya en varios países, incluyendo Puerto Rico, en el que apenas 31 muertes se atribuyeron a la epidemia durante 2014-2015, pero en los meses estudiados hubo un exceso de mortalidad, con 1.310 muertes. Algo similar observaron en Jamaica, Guadalupe y Martinica, República Dominicana, además de Brasil.^{[10,11,12,13,14]}

¿Cómo puede ser que una enfermedad mate y nadie se da cuenta de que la persona murió de esa enfermedad?, se preguntó el Dr. Ribas Freitas. “No vemos este exceso de mortalidad durante la epidemia de dengue”. Especula que se debe a la falta de recursos diagnósticos y a la falta de conocimiento de las personas de que ese agravamiento forma parte de la enfermedad chikungunya.

Las principales complicaciones graves de la infección por chikungunya son el choque cardiogénico, el choque séptico y la encefalitis. Las muertes por chikungunya se asocian con infección multiorgánica, daño al sistema nervioso central y niveles séricos elevados de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, en comparación con los sobrevivientes. Además de los trastornos hemodinámicos y respuestas inmunitarias desreguladas, la infección por chikungunya deteriora la integridad de la barrera hematoencefálica.^[15]

Los diagnósticos equivocados sin relación con arbovirus pueden deberse a que “nadie lo estudió en la universidad. La mayoría de las y los profesionales ni siquiera lo vieron en clase, porque es una enfermedad que llegó a Brasil hace poco tiempo y los currículos aún no han sido reajustados”, comentó el Dr. Ribas Freitas.

Las tasas de letalidad por chikungunya oscilan entre 0,5 y 1,3 muertes por cada 1.000, aunque varían en los diferentes registros, la capacidad del sistema de vigilancia y salud, y la demografía de la población. Al contrario de lo que se pensaba, el riesgo de muerte puede persistir hasta tres meses después del inicio de los síntomas, y no apenas en la fase aguda de la enfermedad (primeros 14 días). Se ha recomendado que la clasificación del riesgo y el manejo clínico incluyan la evaluación y el seguimiento de los sistemas cerebrovascular, cardiovascular, metabólico y renal.^[16]

“Hay que recordar que chikungunya también tiene cuadros graves y potencialmente fatales, esto ha quedado clarísimo en las Américas, pero el porcentaje de pacientes que pueden tener complicaciones, por suerte, es menor”, remarcó el Dr. Orduna.

De la epidemia de Paraguay 2023, el Dr. Orduna recuerda que hubo “de una manera, a mi entender inusitada”, una incidencia importante de personas con chikungunya donde la expresión fue la encefalitis. “A nosotros nos asustó y nos llamó muchísimo la atención la cantidad de meningitis que vimos en ese periodo”, relató el Dr. Sequera, señalando que al virus lo encontraban en sangre, pero no tanto en líquido cefalorraquídeo (LCR).

En un metanálisis de 19 estudios (n = 7.319 pacientes), la tasa de positividad agrupada de prevalencia combinada de casos neurológicos asociados al chikungunya (CANC) fue de 12 %. Las estimaciones variaron entre 3 % y 14 % en función del método diagnóstico (PCR en tiempo real frente a ELISA-IgM) y de las muestras biológicas (líquido cefalorraquídeo o sangre). En cuanto a la frecuencia de chikungunya en los subgrupos clínicos neurológicos, las tasas fueron mayores entre pacientes con mielitis (27 %), encefalomielitis aguda diseminada (27 %), síndrome de Guillain-Barré (15 %), encefalitis (12 %) y meningoencefalitis (7 %).^[17]

El subdiagnóstico, la infravaloración y el cambio climático agravan el problema de salud pública

“Cuando un médico cree que una enfermedad que no es grave, y durante una epidemia atiende un paciente grave, no pensará que es esa enfermedad”, lamenta el Dr. Ribas Freitas. “La propia OMS le da una importancia menor en términos de mortalidad y las formas agudas graves no son reconocidas como un problema importante de salud pública”.

El subdiagnóstico y la infravaloración de la gravedad de la enfermedad pueden afectar los planes de inmunización de una infección para la que ya hay vacuna. A eso se suma que la infección previa protege a los individuos frente a futuras epidemias y, según el Dr. Sequera, los altos valores encontrados por estudios serológicos entre donantes de sangre paraguayos “hicieron caer las esperanzas de negocios de los fabricantes”. Pero existe el riesgo de reintroducción en zonas previamente afectadas, en las que todavía pueden existir bolsones de poblaciones susceptibles.

El chikungunya impacta incluso lejos del área endémica. Un estudio de cohortes retrospectivo, llevado a cabo en España, incluyó 119 casos de fiebre chikungunya atendidos en Madrid, España, en el Hospital Universitario La Paz-Carlos III durante un brote de chikungunya en Latinoamérica. El equipo de autores relató las complicaciones crónicas de los viajeros y subrayaron la necesidad de manejo efectivo de pacientes en unidades especializadas, el diagnóstico y tratamiento tempranos, y recomendaron evitar la banalización de estas infecciones virales.^[18]

En un futuro próximo, el problema no será apenas de Latinoamérica y sus viajeros. Los arbovirus son endémicos de los países tropicales y subtropicales, y los mayores riesgos de transmisión se encuentran hoy en América Central, Venezuela, Colombia y el centro-este de Brasil, pero el cambio climático y su consecuencia, la expansión proyectada de los mosquitos vectores al impactar en una gran población inmunológicamente ingenua de chikungunya, determinarán las futuras epidemias.

Las nuevas áreas de riesgo se localizan incluso en Europa mediterránea y Norteamérica, particularmente en el sur de los Estados Unidos, en Florida y Texas, donde Ae. aegypti y Ae. albopictus están presentes y ya se ha reportado transmisión local de chikungunya.^[19,20]

Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5912906#vp_1