Algunas consideraciones de las recomendaciones para diabetes del American College of Physicians

En los últimos días se publicaron las recomendaciones del American College of Physicians (ACP) sobre la efectividad para la reducción de algunos desenlaces, como eventos cardiovasculares o renales, con los fármacos antidiabéticos recientes. Para hacer esta evaluación se realizaron una revisión sistemática y un metanálisis en red de estudios aleatorizados controlados con las clases terapéuticas de inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2), análogos de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) e insulinas de acción prolongada.

Algunas recomendaciones clave de este documento se centran en datos ya conocidos, como usar inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 o análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón para los pacientes con diabetes y mayor riesgo cardiovascular o renal por sus efectos benéficos en estos desenlaces.

El American College of Physicians recomienda que estas clases se añadan al tratamiento con metformina solo en el contexto de descontrol glucémico. Creo que esta es una posición controversial. Por un lado, es cierto que todos los estudios clínicos de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón se usan en adición a metformina, sin embargo, la evidencia apunta a que estas últimas clases pueden ser usadas como primera línea (incluso antes de metformina) en pacientes con diabetes, que por su riesgo cardiovascular o renal así lo ameriten. Asimismo, me parece que cuando estos fármacos se utilizan de forma temprana hay mejora en desenlaces en pacientes con diabetes. Estudios recientes han mostrado que se puede atenuar el efecto de la exposición glucémica sobre desenlaces microvasculares o macrovasculares con el uso temprano de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.

Desde el punto de vista práctico, un buen porcentaje de pacientes con diabetes se presenta con exceso de peso, y así ambas clases, en especial la de los análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón, pueden ser una estrategia efectiva para bajar de peso e impactar en otros factores de riesgo cardiovascular. Por tanto, considero que deberíamos pensar en el uso de estas clases de fármacos de forma más temprana, en muchos escenarios con la combinación con metformina.

Otra recomendación del trabajo se refiere a no añadir los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 a metformina para reducir la mortalidad por todas las causas. Esta recomendación es correcta si nos atenemos a la evidencia disponible, pero creo que debe ser matizada. Los diferentes estudios de seguridad cardiovascular hechos con inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 mostraron resultados neutros en los desenlaces cardiovasculares mayores. Aunado a ello, esta clase terapéutica se ha considerado de eficacia intermedia para la reducción de glucosa (reducen la hemoglobina glucosilada en un rango de 0,6% a 0,8%), pero con la ventaja de presentar muy pocos eventos adversos, incluyendo no producir hipoglucemias o aumento de peso.

Por otra parte, estudios con terapia de combinación de inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 y metformina han mostrado que usándolos en una población de diabetes temprana se puede retrasar la falla terapéutica hasta por tres años, en comparación con la monoterapia con metformina.

En consecuencia, si bien es claro que la eficacia hipoglucemiante de esta clase es intermedia y no genera diferencia en términos de eventos cardiovasculares, puede ser utilizada como alternativa de tratamiento en diversos tipos de pacientes con diabetes.

Similar a lo publicado en documentos anterioresdel American College of Physicians, en este trabajo se sugiere que el valor de hemoglobina glucosilada se mantenga entre 7% y 8% para la mayoría de pacientes con diabetes de tipo 2; en caso necesario, desintensificar la terapia cuando los niveles de hemoglobina glucosilada sean menores a 6,5%. Este también es un punto contencioso, ya que existen otras asociaciones que apoyan metas distintas de control glucémico y podría decirse, más agresivas. En primera instancia, creo que la evidencia ha sido consistente en el beneficio de mantener a la mayoría de pacientes con diabetes de tipo 2 en un rango de hemoglobina glucosilada menor a 7%.

Las referencias clásicas de control intensivo en glucosa soportan estas cifras por la reducción de eventos microvasculares, aunque esto no necesariamente aplica para todos los pacientes. En consecuencia, es importante apreciar que las metas de control glucémico deben ser individualizadas. Es decir, no es lo mismo la meta que se propondrá para un paciente de 75 años con múltiples comorbilidades que para uno con diagnóstico reciente.

Debemos considerar que generalmente las clases terapéuticas recientes poseen tasas muy bajas de hipoglucemias o de eventos adversos graves y debido a ello en gran cantidad de pacientes es posible buscar metas más bajas de hemoglobina glucosilada de forma segura, por lo que me parece que si se pueden mantener niveles por debajo de 6,5% y esto no le genera ningún evento adverso, en particular hipoglucemia, no habría necesidad de desintensificar la terapia. Esto último es todavía más evidente si hablamos de una persona joven con diabetes temprana, para quien tendríamos que buscar una meta más agresiva de tratamiento.

Opinión del experto

Por lo comentado en líneas anteriores, es relevante que revisemos las propuestas de diferentes asociaciones, pero considerando los argumentos que podrían estar en contra de alguna de las recomendaciones. El trabajo del American College of Physicians ratifica la importancia de las nuevas clases terapéuticas, sobre todo en lo relacionado a los beneficios cardiovasculares, pero creo que deben ser analizadas en el marco de otros lineamientos o evidencia existente.

Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5912658?ecd=mkm_ret_240723_mscpmrk-ES_2AngDiscussions_etid6681466&uac=436592HR&impID=6681466#vp_1