Factores socioculturales, genética y limitantes en el tratamiento, relacionados con pronóstico de leucemia en niños mexicanos e hispanodescendientes

La interrelación entre factores socioculturales, limitantes en el tratamiento y características biológicas intrínsecas de la leucemia linfoblástica aguda explicarían el pronóstico y brecha de sobrevida en niños mexicanos e hispanodescendientes, según investigadores mexicanos.

“Para ilustrar la gran diferencia de incidencia de leucemia linfoblástica aguda en México con respecto al resto del mundo, se sabe que este tipo de cáncer es más frecuente en la infancia y representa aproximadamente 30% de las neoplasias en pacientes pediátricos. Sin embargo, en 2019 la Secretaría de Salud reportó que en México hasta 50% de los casos de cáncer infantil lo integra la leucemia linfoblástica aguda”, explicó a Medscape en español la Dra. Isabel de María Benítez Tejera, oncóloga pediátrica adscrita al Hospital de Especialidades 14 “Adolfo Ruiz Cortines” del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), quien no participó en el estudio.

No obstante, con base a la revisión publicada en Frontiers in Oncology, el problema de salud pública que representa la leucemia linfoblástica aguda pediátrica no se limita a la población infantil con residencia exclusiva en el país.

“México se encuentra entre los 5 principales países que envían migrantes a Estados Unidos. Recientemente cerca de 12 millones de migrantes han dejado México para vivir en ese país y tanto para inmigrantes legales como no legales, la mortalidad atribuible a cáncer es comparable en relación a los mexicanos que viven en el país. Nosotros proponemos una explicación de tres factores para la brecha de sobrevida que afecta esta población”, escribieron los autores.

El impacto del entorno cultural y social

El trabajo publicado el pasado octubre propone que el primer factor que influye en el pronóstico de la población de interés está relacionado con el entorno cultural y social.

De acuerdo a los autores, en Estados Unidos la incidencia de leucemia linfoblástica aguda en niños hispanos es mayor en comparación con niños caucásicos y afroamericanos y estudios recientes sugieren que de manera independiente al país de residencia o estatus de inmigración, la sobrevida general es menor en niños que habitan en áreas con altas concentraciones de inmigrantes hispanos, negocios étnicos específicos y aislamiento del lenguaje (asociado a la privación socioeconómica).

“El Centro de Investigaciones Pew, en Estados Unidos, señala que en el año 2019 alrededor de 20 millones de niños hispanos descendientes de mexicanos habitaban el país; 27% de ellos vivía en los límites de la pobreza y 34% carecía de seguro médico. Los bajos ingresos favorecen un mal pronóstico sin importar la raza”, resaltaron los autores.

“Como primer factor o hit, los autores hacen referencia a que la población de hispano-mexicanos, habitantes o no de Estados Unidos, tienen mucho mayor riesgo de padecer leucemia que sus contrapartes caucásicos o afrodescendientes. Este punto en particular parecería relacionarse con factores socioeconómicos que por sí mismos no empeoran las características de la enfermedad, pero sí limitan el acceso a un sistema de salud adecuado y suficiente para un diagnóstico y tratamiento oportunos, lo que conlleva un marcado empeoramiento del pronóstico del paciente”, mencionó la Dra. Benítez.

El contexto genético de leucemia linfoblástica aguda, un enigma entre la población hispana

Debido a que el resultado para niños hispanos con leucemia linfoblástica aguda pediátrica suele ser más grave, independientemente del país en el cual se recibe el tratamiento o la condición socioeconómica, en los últimos 10 años el interés por una explicación biológica ha cobrado relevancia. Para la Dra. Benítez, este sería el factor más importante a considerar.

“Se ha demostrado en múltiples estudios, series de casos y reportes que las características relacionadas con la biología molecular de la leucemia son determinantes en la asignación de un riesgo y, por consiguiente, establecen la intensidad del tratamiento al que será sometido el paciente lo que a su vez implica en mayor o menor medida un aumento o disminución de la toxicidad secundaria al tratamiento”, resaltó.

“Existe infinidad de mutaciones que conllevan mejor o peor pronóstico en caso de estar presentes en determinado paciente. La indagación sobre la biología molecular de la leucemia se considera parte del abordaje básico para los pacientes en países en desarrollo, así como en los grandes centros de tratamiento de nuestro país, sin embargo, si se intenta extrapolar esto a hospitales de segundo o tercer nivel con servicios de oncología pero que atienden a pacientes pediátricos fuera del centro del país, encontramos que no en todos los casos el abordaje se realiza de forma completa, lo que implica un desconocimiento parcial del tipo de leucemia con el que se está tratando en cada caso en particular”, añadió.

“Todos los pacientes de leucemia deben ser asignados a una categoría de riesgo, ya sea bajo, estándar o intermedio, alto, mismos que se definen según el protocolo de tratamiento que se va a utilizar. El riesgo habla sobre la posibilidad de alcanzar la remisión y la posibilidad de recaer durante o después del tratamiento. Como resultado y en un intento por buscar la remisión y curación de la enfermedad, muchas veces se realiza un abordaje incompleto y se asigna al paciente el riesgo más alto, lo que significa que la quimioterapia que se administre será más intensa, con un mayor gasto de los recursos disponibles, tanto económicos como humanos y materiales”, destacó.

“Es más fácil ilustrar lo anterior con un ejemplo. En el trabajo mencionan una incidencia de la translocación t(1;19) TCF3:PBXI en pacientes hispano-mexicanos de 5,8% a 7,7% llegando en algunas series de casos a encontrarse hasta en 10% de los pacientes, mientras que la incidencia mundial se describe en alrededor de 5%”, continuó la especialista.

Esta translocación se relaciona, entre otras cosas, con una mayor invasión a sistema nervioso central al diagnóstico, así como un mayor riesgo de recaída a este nivel, por lo que se considera una translocación definitoria de un riesgo más elevado en caso de estar presente, lo que se traduce en un mayor número de aplicaciones de quimioterapia intratecal durante el tratamiento, aumentando a su vez el riesgo que conlleva cada procedimiento, así como los posibles efectos a corto y largo plazos.

Por otra parte, el contexto genético no solo tendría influencia en una mayor o menor predisposición para desarrollar la enfermedad, también afectaría directamente la manera en que algunos pacientes podrían metabolizar algunos agentes terapéuticos.

De acuerdo con los autores, polimorfismos en genes, como el que codifica para la enzima tiopurina metiltransferesa, la cual tiene un papel en la eficiencia terapéutica o toxicidad de agentes quimioterapéuticos basados en tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina y tioguanina), estarían implicados con un mayor riesgo de desarrollar mielosupresión o contraer infecciones como consecuencia de la terapia.

“Todas y cada una de las alteraciones moleculares están relacionadas con un mayor o menor riesgo, de ahí la importancia de investigarse en absolutamente todos los pacientes para un abordaje correcto y completo de la enfermedad”, enfatizó la Dra. Benítez.

Limitantes en las estrategias de tratamiento para la población hispana

La investigación señala que los pacientes de leucemia linfoblástica aguda pediátrica en México enfrentan retos importantes, entre los que se encuentran aumento en las tasas de recaída, toxicidad relacionada con el tratamiento y abandono del mismo.

“Como tercer factor encontramos el limitado acceso a estrategias de tratamiento adecuadas para los pacientes hispano-mexicanos. Un punto importante que se menciona respecto a este factor es que la mortalidad durante la inducción, primera fase del tratamiento de la leucemia que tiene la particularidad de ser una de las fases más intensas, es de entre 7% y 15%. En contraste, en países desarrollados la tasa de mortalidad en la fase de inducción a la remisión es de apenas 1% a 2% del total de pacientes”, mencionó la Dra. Benítez.

Las recaídas, que suponen un tema aparte, pues ameritan iniciar un nuevo abordaje y un tratamiento diferente con un pronóstico mucho peor que al inicio de la enfermedad, rondan 25% a 35% de los casos y aproximadamente la mitad de los pacientes abandonará el tratamiento.

“Con respecto a esta última anotación se han descrito múltiples factores socioeconómicos que influyen en el abandono, que valdría la pena considerar al momento de establecer el diagnóstico, pues son determinantes en el apego del paciente y su familia al tratamiento, como familia monoparental o biparental, si el domicilio del paciente se encuentra cercano o no al centro de tratamiento, edad y nivel educativo de padre, madre y cuidador primario e ingreso mensual familiar. El único factor descrito relacionado con la evolución de la enfermedad fue una pobre respuesta al tratamiento inicial como factor de riesgo para abandono”, puntualizó la médica.

En búsqueda de un modelo ideal para la población hispana

Los autores destacaron que el trabajo colaborativo y el esfuerzo en conjunto son cruciales para el progreso en el área de la oncología y que dichas colaboraciones deben estar basadas en un modelo de atención clínica, que a través de la estandarización de criterios, registros estructurados y protocolos de atención clínica, permita la continua evaluación de resultados y favorezca modificaciones que se traduzcan en menor morbilidad y mayor sobrevida, optimizando el uso de recursos.

La Dra. Benítez hizo énfasis en que la teoría propuesta por los autores intenta explicar de manera global las dificultades con las que los clínicos se enfrentan en el tratamiento del día a día de la leucemia. “Existe un largo camino que recorrer para intentar ofrecer a los pacientes de nuestro entorno un abordaje completo, así como un tratamiento adecuado, seguro y eficaz en el manejo de un cáncer tan común como la leucemia linfoblástica aguda”.

Asimismo, los autores señalaron que el modelo de atención clínica ideal para la enfermedad pediátrica en países de ingresos bajos y medios aún no se ha descrito.

“Se han considerado puntos cardinales, como acceso universal a la salud, educación médica continua para el diagnóstico temprano, acceso a cribado para detección de las principales malignidades en niños, registros nacionales de cáncer, abordaje efectivo de las complicaciones durante el tratamiento, así como acceso y mejora de la calidad paliativa y hospitalaria para pacientes que requieren soporte vital. Sin embargo, esto debería ser considerado como el mínimo requerimiento y no como el tratamiento opcional en estos pacientes”, concluyeron.

Fuentes: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5910375#vp_1