Trasplantes de intestino a partir de donantes en asistolia en España: reducción de tiempos de espera y muertes

La evolución positiva de 2 niños que en un hospital de España recibieron trasplantes pioneros de intestino en asistolia, esto es, proveniente de donantes con muerte cardiocirculatoria o en parada cardiaca, abre perspectivas para acortar los tiempos en lista de espera y la mortalidad relacionada en pacientes pediátricos que requieren ese tipo de procedimiento, señalaron cirujanos e investigadores.

Hasta ahora se pensaba que los donantes cadavéricos para un trasplante de intestino solo podían ser aquellos a quienes se les hubiera declarado muerte cerebral o encefálica, dado que se consideraba que dicho órgano digestivo era muy sensible a la isquemia y, por tanto, requería que el corazón siguiera latiendo para recibir la irrigación sanguínea.

Una serie de estudios preclínicos liderados por un investigador de Argentina estimuló a los cirujanos españoles a dar el paso en humanos y constatar que se trataba de una idea errónea.

Este sábado 4 se publicó en American Journal of Transplantation el proceso de la primera intervención de ese tipo, caracterizada como un “hito mundial” por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) de España y realizada en junio de 2022 en una lactante de 13 meses con insuficiencia intestinal, por un equipo de cirugía pediátrica del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, España. Además de intestino, la paciente recibió hígado, estómago y páncreas, un trasplante denominado multivisceral. “Los resultados de corto plazo fueron excelentes”, resumieron los autores.

La paciente, Emma, fue derivada al hospital madrileño desde Valladolid al mes de vida con síndrome de intestino corto secundario a atresia yeyunal. Al ingreso pesaba 2,32 kg y medía 45 cm. Dependía de la nutrición parenteral total y fue sometida a tres cirugías para mejorar su estado clínico, aunque al cuarto mes y por el avance del deterioro hepático se decidió que ingresara en la lista de espera para un trasplante multivisceral.

“Una vez que ligas los vasos supraaórticos, lo conviertes en un donante en muerte encefálica”, manifestó a Medscape en español la primera autora del trabajo, Dra. Ane Andrés Moreno, cirujana pediátrica del Hospital Universitario La Paz y profesora asociada de Anatomía en la Universidad Autónoma de Madrid, en Madrid, España.

La Dra. Andrés Moreno y sus colegas señalaron que el trasplante multivisceral se realizó de acuerdo con el procedimiento estándar, con un tiempo de isquemia fría de 360 minutos y una “excelente apariencia macroscópica” del injerto luego de la reperfusión. El posoperatorio transcurrió sin incidentes y la paciente recibió un esquema de inmunosupresión estándar con basiliximab para inducción, y tacrolimus y esteroides para mantenimiento.

Dos meses después la paciente pudo volver a su casa, logrando ingerir alimentos por vía oral sin presentar síntomas. El peso, de 3,88 kg al momento del trasplante, había subido a 5,1 kg.

“El tiempo en lista de espera de estos pacientes es muy prolongado, cercano al año y una tercera parte fallece sin haber tenido la oportunidad de recibir un trasplante. Por eso ver a [la paciente] evolucionar bien a partir de nuestra cirugía pionera nos llena de satisfacción, por el resultado con ella y por la posibilidad que se ofrece para otros pacientes en el futuro”, declaró el Dr. Francisco Hernández Oliveros, cirujano pediátrico y jefe de la Sección de Trasplantes Pediátricos del Hospital Universitario La Paz.

Un segundo niño de 3 años, a meses del primer trasplante, también recibió un nuevo intestino (en el contexto de un trasplante multivisceral) en la misma institución, a partir de otro donante en asistolia. Y los resultados fueron óptimos. “Incluso han ido con menos problemas que pacientes que reciben órganos de donantes con muerte encefálica, pero todavía no se puede hacer un análisis estadístico, quizá fue cuestión de suerte”, comentó la Dra. Andrés Moreno.

Una tercera paciente, con una afección muy compleja, recibió el mismo trasplante 10 días atrás, aunque es prematuro para consignar su evolución.

“Nadie se atrevía, pero necesitábamos optimizar esa búsqueda de donantes y no desaprovechar la oportunidad de órganos procedentes de otros sin muerte encefálica. Estamos presionados porque nuestros niños fallecen y hay muy pocos donantes con pesos y edades tan pequeñas”, señaló la cirujana.

Respaldo científico

El resultado exitoso requirió de una serie de estudios preclínicos liderados por otro de los coautores, Pablo Stringa, doctor en veterinaria, del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de Argentina (CONICET) en el Instituto de Estudios Inmunológicos y Fisiopatológicos, que depende también de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), en La Plata, Argentina.

Había dos fundamentos por los cuales se creía que el trasplante de intestino a partir de donantes en asistolia era inviable. “Uno era una concepción teórica: el intestino es un órgano sumamente sensible a la isquemia y el órgano de donantes en asistolia se obtiene luego de la muerte cardiocirculatoria. Al dejar de latir el corazón y disminuir la presión arterial, los órganos sufren un proceso de hipoperfusión o isquemia y, por ende, el intestino comenzaría a dañarse en el momento en que el donante sufriera la parada cardiaca”, comentó Stringa a Medscape en español.

Por otro lado, había un único artículo científico publicado en 2009 por un grupo de investigadores italianos que hicieron un modelo de asistolia y trasplante en cerdos, con resultados negativos.^[2] “Y aunque la metodología utilizada tenía algunos aspectos cuestionables, la comunidad médica y científica abocada al trasplante de intestino se abrazó mucho a este artículo”, añadió el especialista, que también integra el Laboratorio de Trasplante de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.

Stringa ha mantenido una relación estrecha con el equipo español desde hace una década y en 2017 fue becario posdoctoral en el Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), en Madrid. Numerosas ocasiones, junto a los médicos pudo observar en el quirófano que durante trasplantes de otros órganos realizados con donantes en asistolia, “desde el punto de vista macroscópico y funcional, el intestino estaba impecable, sin cambios de coloración u otros indicios de daño”.

Una serie de estudios experimentales preclínicos colaborativos, incluyendo modelos en roedores y más recientemente en cerdos, sugirió que el tiempo de isquemia intestinal en un donante en asistolia “no es lo suficientemente extenso y grave para que ese intestino no funcione de manera correcta en un potencial receptor. Y eso fue el respaldo científico para que la Organización Nacional de Trasplantes autorizara al grupo de La Paz para realizar el procedimiento en Emma”, destacó Stringa.^[3]

“Ese es nuestro modus operandi. Cuando tenemos dudas las plantearnos para obtener respuestas en el terreno experimental y después aplicarlas en la clínica humana. La interacción entre la ciencia y la medicina es fundamental para mejorar la atención médica de los pacientes”, sostuvo la Dra. Andrés Moreno.

“Un camino para seguir”

Los trasplantes con donantes en asistolia representan una modalidad en crecimiento en varios países. En España, líder mundial en donación de órganos, crecieron 18% entre 2019 y 2018 y 38% entre 2022 y 2021, representando ya 42% del total de donantes. Con estos nuevos injertos de intestino España es el único país que trasplanta todo tipo de órganos de donantes en asistolia, señaló la Organización Nacional de Trasplantes.

El Dr. Gabriel Gondolesi, jefe de Cirugía General, Trasplante Hepático, Pancreático e Intestinal en el Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, en Buenos Aires, Argentina, presidente de la Intestinal Rehabilitation Transplant Association (IRTA) y tesorero de The Transplantation Society (TTS), señaló a Medscape en español: “La posibilidad de usar donantes en asistolia es un avance importante porque abre la puerta a incrementar el número de trasplantes, sobre todo para órganos como riñón e hígado”. El Dr. Gondolesi dirigió algunas investigaciones previas de Stringa y mantiene relación con los cirujanos de La Paz, aunque no firmó el último trabajo.

El Dr. Gondolesi puntualizó que el impacto numérico en el caso del trasplante de intestino no será tan alto porque en el mundo solo se realizan por año entre 115 y 125 procedimientos (del órgano aislado o en combinación o bloque con otros órganos). Su grupo es el que más cantidad realizó en Latinoamérica: 53 desde 2006. Todos, por supuesto, con donantes con muerte encefálica.

“La factibilidad del uso de intestinos procedentes de donantes en asistolia es un camino para seguir, pero también debemos trabajar para aumentar la tasa de donantes pediátricos de intestino por muerte encefálica. En Argentina entre 2006 y 2013 tuvimos 21 donantes menores de un año; entre 2014 y 2022 solo 3 en esa franja de edad. Tenemos la obligación de mejorar”, concluyó.

Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5910393?src=WNL_esmdpls_230213_mscpedit_gen&uac=436592HR&impID=5162254&faf=1#vp_3