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Brote multinacional de viruela símica, evaluación rápida de riesgo (2022)
Balance del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) de lo que se sabe sobre la viruela símica.
Se recomienda que los países europeos se centren en la identificación, la gestión, el rastreo de los contactos y la notificación de los nuevos casos.
¿Qué es la viruela símica?
La viruela de los monos o viruela símica es una enfermedad zoonótica y actualmente es la infección por ortopoxvirus más prevalente en humanos desde la erradicación de la viruela y el cese de la vacunación universal contra la viruela.
La viruela del mono no se propaga fácilmente entre las personas; la transmisión de persona a persona se produce a través del contacto estrecho con material infeccioso de las lesiones cutáneas de una persona infectada, a través de las gotitas respiratorias en el caso de un contacto cara a cara prolongado y a través de fómites. Según el ECDC, la probabilidad de contagio de esta infección en personas que tienen múltiples parejas sexuales se considera alta.
Aunque la mayoría de los casos actuales presentan síntomas leves, el virus de la viruela símica puede causar enfermedad grave en algunos grupos (niños pequeños, mujeres embarazadas, personas inmunodeprimidas). Sin embargo, todavía no se puede estimar con precisión la probabilidad de que se produzcan casos graves.
El riesgo global se considera moderado para las personas con múltiples parejas sexuales y bajo para la población general.
Riesgo para los profesionales de la salud
La transmisión a los trabajadores sanitarios expuestos a pacientes con el virus de la viruela símica es posible, dado el riesgo de transmisión de otros ortopoxvirus, como la viruela, y se ha notificado en brotes en países endémicos.
La probabilidad de que la viruela símica se transmita a trabajadores sanitarios que lleven un equipo de protección personal adecuado (bata impermeable desechable, guantes desechables cubre zapatos o botas desechables, protección respiratoria (mascarilla FFP2) y protección contra salpicaduras en los ojos (gafas o visor)) es muy baja, estimándose que la enfermedad tiene un bajo impacto, lo que lleva a un riesgo general bajo.
Presentación clínica
El periodo de incubación suele ser de 6 a 13 días, pero puede oscilar entre 5 y 21 días.
La enfermedad típicamente dura de dos a cuatro semanas.
La enfermedad generalmente comienza con fiebre, mialgia, fatiga y dolor de cabeza. Dentro de tres días desde el inicio de los síntomas del pródromo, comienza una erupción maculopapular centrífuga desde el sitio de la infección primaria y se propaga rápidamente a otras partes del cuerpo. Las palmas de las manos y las plantas están involucradas en los casos de exantema, que es una característica de la enfermedad. También pueden presentarse lesiones en la mucosa oral u oftálmica (enantema) antes y concomitantemente con la erupción.
Las lesiones progresan, generalmente en 12 días, pasando simultáneamente desde la dase de máculas a pápulas, vesículas, pústulas y costras, antes de desprenderse. Las lesiones pueden tener una depresión central umbilicada y ser extremadamente pruriginosas. Si el paciente se rasca puede producirse una infección bacteriana secundaria, por lo que estan indicados antihistamínicos.
Previo al exantema, y de forma concomitante a ella, se observa en muchos pacientes una linfadenopatía, que no suele presentarse en la viruela ni en la varicela.
Las manifestaciones clínicas en los casos relacionados con viajes detectados en países occidentales suelen ser leves, a veces con muy pocas lesiones. El inicio de la erupción se considera el comienzo del periodo infeccioso; sin embargo, se cree que las personas con síntomas prodrómicos también pueden transmitir el virus.
La mayoría de los casos en humanos presentan síntomas leves o moderados. Las complicaciones, en los países endémicos, incluyen encefalitis, infecciones bacterianas secundarias de la piel, deshidratación, conjuntivitis, queratitis y neumonía. La tasa de mortalidad varía entre 0% y 11% en las zonas endémicas, y la mortalidad afecta principalmente a la los niños pequeños.
Se dispone de poca información sobre la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos. En el brote de 2017 en Nigeria, los pacientes con infección concurrente por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) presentaron formas más graves, con más lesiones cutáneas y úlceras genitales asociadas, que los individuos sin esta infección. No se registraron muertes entre los pacientes seropositivos. Las principales secuelas de la enfermedad suelen ser cicatrices desfigurantes y lesiones corneales permanentes.
Tratamiento
No hay ninguna vacuna contra la viruela autorizada para su uso contra la viruela símica, pero la vacuna de tercera generación contra la viruela Imvanex (virus vivo modificado de la viruela vacunoide de Ankara) fue autorizado en circunstancias excepcionales por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para el mercado de la Unión Europea en 2013 para su uso contra la viruela. Esta vacuna tiene indicación de uso en pacientes con infección por VIH para la viruela, pero actualmente no tiene autorización para su uso contra la viruela símica.
Las vacunas contra la viruela de generaciones anteriores tienen importantes efectos secundarios, y ya no están autorizadas y no deben utilizarse. También es importante señalar que se carece de datos sobre la seguridad del uso de Imvanex en personas inmunodeprimidas.
Se ha pedido a los Grupos Asesores Técnicos Nacionales de Inmunización que elaboren directrices específicas para la vacunación de los contactos cercanos de los casos de viruela símica. El uso de la vacunación contra la viruela con fines de profilaxis previa a la exposición no puede considerarse en este momento, especialmente si se tiene en cuenta la relación riesgo/beneficio.
En cuanto al tratamiento, tecovirimat es el único medicamento antiviral con indicación para el tratamiento de las infecciones por ortopoxvirus autorizado por la EMA.
Brincidofovir no está autorizado en la Unión Europea, pero ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. Sin embargo, su disponibilidad en el mercado europeo es bastante limitada en cuanto al número de dosis.
Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (CEPCE), las autoridades sanitarias deben orientar sobre qué grupos tienen acceso prioritario al tratamiento.
El uso de antivirales para la profilaxis posterior a la exposición necesita más estudios. Cidofovir es activo in vitro contra la viruela, pero tiene un perfil de nefrotoxicidad considerable que lo hace inadecuado como tratamiento de primera elección.
Prevención
Los contactos cercanos de los casos de viruela símica deben autocontrolar el desarrollo de los síntomas hasta 21 días después de la última exposición a un caso.
El personal sanitario debe llevar el equipo de protección personal adecuado (guantes, bata impermeable, mascarilla FFP2) cuando examine los casos sospechosos o asista a los casos confirmados. El personal de laboratorio también debe tomar precauciones para evitar la exposición laboral.
Los contactos cercanos de un caso deben ser excluidos de la donación de sangre, órganos o médula ósea durante al menos 21 días después del último día de exposición.
Por último, el CEPCE recomienda mejorar la comunicación proactiva de los riesgos para sensibilizar, actualizar y orientar a las personas con mayor riesgo y al público en general. Los mensajes deben hacer hincapié en que la viruela símica se transmite a través del contacto estrecho entre personas, especialmente en el mismo hogar, incluyendo potencialmente la vía sexual. Sin embargo, hay que mantener un equilibrio entre informar a los más expuestos y comunicar que el virus no se propaga fácilmente y que el riesgo para el público en general es bajo.
Vigilancia y seguimiento
Caso confirmado
Una persona con una infección por viruela símica confirmada en un laboratorio:
(1) Resultado positivo de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica para el virus de la viruela símica.
O
(2) Resultado positivo de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa específica para el ortopoxvirus que se confirma mediante la determinación de la secuencia de nucleótidos del del virus detectado como virus de la viruela símica con inicio de los síntomas desde el 1 de marzo de 2022.
Caso probable
(1) Una persona con un exantema* inexplicado en cualquier parte del cuerpo.
Y uno o más síntomas de infección por viruela símica** con inicio de síntomas desde el 1 de marzo de 2022.
Y uno de los siguientes:
- Un resultado positivo en las pruebas de laboratorio sobre la infección por ortopoxvirus (por ejemplo, PCR positiva específica para ortopoxvirus sin secuenciación, microscopía electrónica, serología).
- Un vínculo epidemiológico con un caso confirmado o probable de viruela símica en los 21 días anteriores al inicio de los síntomas.
- Antecedente de viaje a países endémicos de viruela símica en los 21 días anteriores al inicio de los síntomas.
- Persona (de cualquier orientación sexual) que ha tenido parejas sexuales múltiples o anónimas en los 21 días previos al inicio de los síntomas.
- Hombre que tiene relaciones sexuales con hombres.
O
(2) Una persona con una erupción maculopapular o vesiculopustular inexplicable, generalizada o localizada, con propagación centrífuga, con lesiones que muestran umbilicación o costras, linfadenopatía y uno o más síntomas compatibles con los síntomas de la viruela símica**.
* Dado que los países de la Unión Europea/Espacio Económico Europeo están empezando a identificar los casos y si la capacidad de pruebas es suficiente, puede utilizarse la definición de caso más sensible mencionada anteriormente. En los países con una capacidad de análisis limitada para los ortopoxvirus, se puede añadir la siguiente descripción para caracterizar el exantema: “erupción maculopapular o vesiculopustular inexplicable, localizada o generalizada, potencialmente con umbilicación o costras”. **Fiebre (generalmente alta > 38,5 °C), dolor de cabeza, dolor de espalda, fatiga, linfadenopatía (localizada o generalizada).
El rastreo de contactos de los casos de viruela símica recientemente identificados debe realizarse de manera cuidadosa y exhaustiva, basándose en las buenas prácticas implementadas desde hace mucho tiempo para el manejo de las enfermedades de transmisión sexual y la actual pandemia de la COVID-19. La notificación a las parejas sexuales debe iniciarse rápidamente; sin embargo, esto podría ser un desafío en el caso de parejas sexuales anónimas. Se recomienda la participación de los servicios de salud sexual, que tienen experiencia en la notificación de parejas para enfermedades de transmisión sexual, para asegurar el mejor resultado posible.
Las personas infectadas deben permanecer aisladas en casa con cuidados de soporte hasta que el exantema se resuelva y deben evitar especialmente el contacto estrecho con personas de riesgo, inmunodeprimidas y con animales domésticos. Las recomendaciones son: permanecer en su habitación, cuando estén en casa, y uso personal de ropa, ropa de cama, toallas, utensilios para comer, platos, vasos, etcétera. Asimismo, deben evitar el contacto con personas inmunodeprimidas hasta que se cure la erupción.
Un caso de viruela símica debe ser supervisado diariamente por las autoridades de salud pública (por ejemplo, mediante llamadas telefónicas) y puede abandonar temporalmente su casa (por ejemplo, para acudir a sus consultas médicas y hacer el ejercicio necesario para su estabilidad mental), siempre que lleven una mascarilla de grado médico y su exantema esté cubierto (por ejemplo, con mangas y pantalones largos).
En Europa existe un riesgo potencial de transmisión entre humanos y animales, por lo que es necesario que las autoridades de salud pública humana y veterinaria colaboren estrechamente para gestionar los animales domésticos expuestos y prevenir la transmisión de enfermedades en la fauna salvaje. Hasta la fecha, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) no tiene constancia de ningún informe de infección en animales (domésticos o salvajes) en la Unión Europea.
Todavía hay varias incógnitas sobre este brote y el ECDC seguirá vigilando de cerca la evolución y actualizando la evaluación de riesgos a medida que se disponga de nuevos datos e información
Si se produce la transmisión de persona a animal y el virus se propaga en una población animal, existe el riesgo de que la enfermedad se vuelva endémica en Europa. Por lo tanto, es necesaria una estrecha colaboración entre las autoridades de salud pública humana y veterinaria para gestionar los animales domésticos expuestos y prevenir la transmisión de la enfermedad a la fauna salvaje.
Créditos: Comité científico Covid
