Trombosis venosa cerebral después de la vacunación contra la COVID-19

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola. Soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español y el día de hoy les voy a hablar sobre los casos de trombosis venosa cerebral luego de recibir la vacuna contra la COVID-19.

Después de la aplicación de millones de dosis de vacunas contra la COVID-19 hubo notificaciones de eventos trombóticos y algunas series de casos de trombosis venosa cerebral con desenlace fatal con predominio en mujeres jóvenes después de 4 a 28 días de haberse vacunado con el biológico de AstraZeneca; muchos de estos pacientes tenían trombocitopenia.^[1] Posteriormente se reportaron casos después de recibir otras vacunas como la de Janssen/Johnson&Johnson.

Una de las conclusiones más importantes de estas series de casos es que la trombocitopenia trombótica posiblemente es mediada por los anticuerpos activadores de plaquetas contra el factor plaquetario 4, algo similar a lo que ocurre en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Esta entidad posvacunal actualmente se denomina trombocitopenia trombótica inmune inducida por vacunación.

Algunos aspectos fundamentales radican en que los eventos de trombosis venosa cerebral a menudo son graves, causan déficit focal, crisis epilépticas, estado mental alterado, lesiones hemorrágicas e hipertensión intracraneal con síndromes de herniación cerebral. Estos casos de trombosis venosa cerebral asociados con trombocitopenia y la vacunación descritos corresponden a adultos jóvenes, sobre todo mujeres, pero aquellos con otros factores de riesgo, como eventos trombóticos previos, factores de riesgo vascular, trombofilia o uso de hormonales no parecen tener mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa cerebral por esta causa y la mayoría de los casos reportados ocurrió después de la primera dosis de la vacuna de AstraZeneca.

¿Cuándo sospechar trombosis venosa cerebral?

Esta es una de las preguntas más importantes. Algunas personas pueden experimentar cefalea leve después de la vacunación, pero si la cefalea persiste o es grave y se acompaña de algún síntoma visual (visión borrosa, episodios de pérdida visual con duración de segundos) o síntomas neurológicos motores, sensitivos, alteraciones del lenguaje, de la alerta, deterioro cognitivo o crisis epilépticas de reciente inicio, se debe solicitar atención médica urgente. Los síntomas se presentan dentro de los primeros 30 días de la vacunación.

Ante la sospecha de trombosis venosa cerebral el paciente debe ser referido urgentemente a un hospital con unidad de cuidados intensivos y Servicio de Neurocirugía por si se requiere descompresión quirúrgica. Ante la sospecha clínica, además de la exclusión de infección por SARS-CoV-2 y el protocolo diagnóstico habitual para trombosis venosa cerebral se requiere realizar una biometría hemática completa y pruebas de coagulación que incluyan dímero D, fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado.

Si se detecta trombocitopenia o hay pruebas anormales de coagulación, se debe realizar ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos contra factor plaquetario 4 e idealmente excluir otras causas de trombocitopenia. En algunos casos la determinación del ensayo inmunosorbente ligado a enzimas puede ser negativa y en ese caso se sugieren pruebas funcionales (factor plaquetario 4, serotonin release assay) para confirmar el diagnóstico de trombocitopenia trombótica inmune inducida por vacunación.

Manejo del paciente

En pacientes con trombosis venosa cerebral y trombocitopenia (< 150.000) se debe evitar el uso de heparina. Se sugiere el uso de otros anticoagulantes, como argatrobán, fondaparinux o anticoagulantes orales directos si la cuenta plaquetaria es mayor de 50.000 y no hay datos de sangrado mayor. La elección del fármaco anticoagulante dependerá de las características del paciente y las propiedades específicas del fármaco. De igual manera, se deben evitar las transfusiones de plaquetas a menos que exista hemorragia mayor o el paciente requiera cirugía urgente o algún procedimiento invasivo con alto riesgo de sangrado.

Si el diagnóstico de trombocitopenia trombótica inmune inducida por vacunación es probable o se confirma, se recomienda la administración temprana de inmunoglobulina intravenosa (1.000 mg/kg/día durante 2 días) y si no hay respuesta a la inmunoglobulina intravenosa, el uso de esteroides o plasmaféresis es razonable.

El uso de antagonistas de la vitamina K se recomienda únicamente cuando la cuenta plaquetaria está estable (> 150.000).

Los casos con desenlace fatal reportado fluctúan entre 25% y 40%, lo cual representa un mayor porcentaje al ser comparado con las series en la era pre-COVID-19. Sin embargo, un estudio reciente reportó que el reconocimiento temprano y el tratamiento efectivo disminuyen la mortalidad de los pacientes con trombosis venosa cerebral relacionada con la vacunación contra la COVID-19.^[2]

Para llevar a casa

Cabe mencionar que ante una situación como la que hemos vivido en la pandemia de COVID-19, la vacunación sigue siendo una estrategia eficaz para frenar los casos críticos de infección por SARS-CoV-2 y la presencia de factores de riesgo para trombosis de ningún modo contraindica la administración de la vacuna.

Muchas gracias por su atención. Soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en español.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5908025#vp_1

Créditos: Comité científico Covid